2012年12月8日土曜日

プロの心臓マッサージを考える。



BLSコースは床の上に人形を置いて、そこでビデオを見ながら行うのが一般的なコースの形です。

しかし…ここで疑問が出ます。床で行う心臓マッサージとベッド上で行う心臓マッサージは同じ質だろうか??

病院での心肺停止は、多くの場合ベッド上で発生します。
もちろん!!廊下やベッドの他で心停止をする事もありますが…発生頻度はベッドが一番高いと考えます。

ベッド上で心肺蘇生をする時に、問題となってくるのは…ベッドの弾力性の問題とベッドの高さの問題です。

今回はベットの高さの問題を考えて行きます。

床で心臓マッサージをする事と、ベッド上で心臓マッサージをする事の一番の違いは、心臓マッサージする人の姿勢です。

床で心臓マッサージを行う場合は、胸骨の真上の位置に肩の位置を持ってくることが出来来ます。そのため心臓マッサージをする力は腕だけの力ではなく、体重を使い心臓マッサージをする事が出来ます。

しかし…ベッド上で心臓マッサージを行う場合は、胸骨の真上の位置に肩の位置を持ってくることは出来きません。そのため自分の体重は使うことは出来ず、腕の力で心臓マッサージをすることになります。

でわ!! 
実際にどのように心臓マッサージが変化をするかを救急車内で、シュミレーション人形を使用して胸骨の質の実験をした例を紹介したいと思います。
(AHAガイドライン2,005時を行われた実験です。)

基本情報:救命士の大学生 身長170.8±7.0cm

シュミレーション人形の位置:胸骨圧迫位置  床: 22cm  救急車ベッド: 85cm


胸骨圧迫の回数 

床 300.2mm±12.5   救急車のベッド群 300.3mm±15.2  足台314.9mm±13.3

胸骨圧迫の深さ

床 44.8mm±2.4    救急車のベッド群 35.6mm±4.2    足台43.0mm±4.0

胸骨圧迫の成功率

床 95.4mm±4.1    救急車のベッド群 37.7mm±33.2   足台86.7mm±11.6


この結果をみると…ベッド上で胸骨圧迫を行った場合は、胸骨圧迫の深さや、胸骨の圧迫が適正を行われている成功率が極端に低いのが分かります。

そのためベッド上では、胸骨圧迫の質が極端に低い事を意味します。
そのため、足台を使用して、身体の高さを補正する必要があることがわかります。

BLSガイドラインが2010に変更されて、胸骨圧迫の深さが最低でも5cmになりました。


しかも今回の実験者は救命士の大学生であり、身長も170cm前後ですが、看護師の女性の多くは、身長が170cmより低い方がほとんどです。
そのため今回の実験者より看護師の方が力が少ないと考えます。

この実験を2010ガイドラインで看護師がベッド上で心肺蘇生を行った場合の胸骨圧迫の成功率は、より低い結果になるでしょう。


そのため医療機関でのBLSの研修は床でのBLSトレーニングだけではなく。
ベッド上でのトレーニングや足台を使用したトレーニングが必要だと考えます。
その方がより、実践的な心肺蘇生トレーニングが出来ると考えます。


医師や看護師など蘇生に関わる業務の人は、ベッド上であっても質の高い心臓マッサージで出来るように訓練をしなければけないと思います。
場所がどこであっても、質の高い心臓マッサージ提供が出来ることがプロ証でしょう。



また、既存のBLSコースも床ではなく、机を利用して行うことによって、より現場で有効活用が出来るような気がします。


BLSコースはベッド上での心肺蘇生
ハートセイバーは床での心肺蘇生に2015年からは変わるかもしれませんね。
カンガルーBLSは病院内で蘇生研修をも行っていますのでご相談下さい。

By Gotou


 参考文献:救急車内における胸骨圧迫に関する研究 一胸骨圧迫の姿勢が質に及ぼす影響一
安田 康晴ら 日臨救医誌(JJSEM)2012;151377-8

歯科衛生士にもBLSが必要


12月を師走とは良く言ったものです。
管理人も忙しく、気がつけば……12月の中盤になっていました。1年って早いなぁ…とつくづく感じます。

まだまだ、やらなきゃ行けない事が沢山ありますが…ちょっと気分転換の目的で、久しぶりにブログを書こうと思います。

今回は歯科治療についての急変の話しです。

歯医院で心停止になるほどの急変は、年間にどの位発生しているでしょうか?



答えは…平均8.8人です。


過去20年間でメディアに取り上げられた歯科治療に関連した「重篤なショック」また「心停止」は178件になります。
(メディアで取り上げられている分なので、潜在的にはもっと多いと考えられます。)

心停止の平均年齢は40.6±22.2歳


歯科治療と心停止と関連性が一見無いように感じますが、歯科治療は危険を伴います。
大きくわけて2つあります。

1つ目は口腔の解剖にあります。

顎口腔領域というのは「三叉神経」や「迷走神経」などの神経.脈管.組織が集合している領域です。

その領域で歯科治療を行うことによって、迷走神経刺激したりや三叉神経を刺激をします。このことが、身体に大きな影響を与えています。
実際に歯科治療は…抜歯や局所麻酔などの痛い処置が多くありますよね。

痛みによる影響により…
1.迷走刺激反射を起こす可能性
2.カテコールアミンの上昇による高血圧脳症や心不全を起こす可能性があります。

痛みによって上記にした内容が発生すると…ショックや心停止になる危険性があります。
(実際に過度な迷走神経反射は心静止になるのを、何度も見たことがあります。)


2つ目は歯科治療の特性にあります。

歯科治療は痛いや音や口腔ない器材を入れられる事などの多くのストレスがかかります。そのてめ、子供の歯科治療を行う場合には、多くの場合は治療への協力は得られません。しかし、どうしても治療が必要な時には抑制して治療をすることが必要になってくるそうです。

スタッフは子供の抑制と歯科治療に気を取られてしまい。患者が窒息をしているの気がつく事が出来ず心停止に陥ってしまうと言う事態が発生しています。

冗談のように聞こえるかも知れませんが…
過去20年でそのような医療事故が9件も発生してます。

歯科治療には、心停止になる要因が2つあることを述べましたが。
この心停止の件数は歯医院の母集団を考えれば、ほとんどの歯科院には無縁な話しかもしれません。

しかし!!もしも…と言う時があります。歯科関連に職業の人には、心停止になる可能性がある処置を行っているという認識を是非、持って頂きたいと願います。

患者の命を守るため、また自分達を守るために、歯科医師やそれに関わる歯科衛生士にもBLSやACLSが必要だと言えます。

今後は歯科治療が上手いと言うだけではなく。スタッフへの急変教育がしっかりしている歯科が選ばれる時代が来ると確信をします。

カンガルーBLSでは歯科院への出張BLSコースも開催してますので、是非ご連絡下さい。

By Gotou




参考文献:歯科治療に関連した重篤なショック,心肺停止報告200例の検討 伊藤 寛1 

2012年12月5日水曜日

呼吸の判断って難しい…


2010のAHAガイドラインになってから、BLSの時には…『反応がなくて…正常な呼吸をしていない時には心肺停止!!』と判断をして、心臓マッサージをするように変わりました。

実際にコースの時も…倒れている人を発見したら、周囲の安全確認や感染防護具をつけて…「大丈夫ですか!!……呼吸なし…」と言って、心臓マッサージを開始すると思います。

しかし…実際の心停止の時には、そう簡単には行かないようです。

2012年に「市民市民による反応のない傷病者 -とくに院外心肺停止傷病者の呼吸状態の評価」と言う研究を福島らが行っています。


その研究結果によると…


市民が、「目撃かつ反応していない傷病者」に対して、呼吸状態をどのように判断しのかは…

呼吸がない→いびき呼吸96件
呼吸をしている→59件
呼吸がない→46件
その他→53件

いびき呼吸   呼吸をしている   呼吸をしていない
CPA→20件   CPA→39件     CPA→26件
非CPA→88件  非CPA→20件    非CPA→20件

(呼吸状態の評価は、119番の時点での評価です。心停止の結果は現場に救急隊が到着した時の状態です。)

ここで一番の問題になってくるのは、実際は心停止をしているのに、呼吸がありと判断したため、救急車の到着までに、心肺蘇生法が実施出来ていない点にあります。
結果的に『息をしている』と判断した人の中には、多くのCPA傷病者が居ることになります!

では、なぜこのような結果になったかと考えると…
やはり死戦期呼吸を正常な呼吸と誤認していること可能性が高いと考えます。
そのため、死戦期呼吸をどうやって認識させるかが、蘇生のカギと言えるのではないかと思います。

講習会においても、心停止の認識の部分に重点を置く必要があると感じました。

またコースを受講する前に死戦期呼吸の動画をみて受講するのも良いかも知れません。
動画にリンクを付けて起きます。

動画です→死戦期呼吸


(この目撃者の中で、BLSコースを受講した人は何人いたのかなぁ…と疑問が残りますが。。調べることは出来ませんでした…)


注:CPA(心肺停止)
 
By Gotou

2012年12月4日火曜日

介護士にも心肺蘇生法が習得が必要になる。


現在は医療政策の転機の時期と言われています。


神奈川県では、政策的に准看護師制度を廃止するように動いていたり…
在宅医療の向上させるために、国の予算を増加をせたたり…
看護師が特定の医療行為を出来るように、看護協会や国が政策を進めたり…


そんな中で、介護業界には大きな政策が平成24年の4月から開始になりました。

それは…「喀痰吸引」と「経管栄養」を一定の研修を修了した人には、国がその実施を許可すると言うことです!!!


許可される吸引はと言うのは…口腔や鼻腔の吸引はもちろん!!
気管切開や人工呼吸器装着の患者においての吸引の実施が出来るようです。

このことにより「やった!!」と思う介護職の方も多いと思いますが…


ちょっと待って下さい!!!まだ喜ぶのは早いです。

吸引が出来ると言うことは、その分の責任が出て来ると言うことです。

吸引と言う行為は、気管支から痰を除去して呼吸の状態を改善する方法ですが…
吸引は、一時的に身体を低酸素状態にします。そのため身体にかなりの負担をかけます。

健康な人であれば、一時的な低酸素状態によって、急な容態の変化をすることは、まずないのですが…

例えば…高齢で衰弱している利用者や、ガンの末期の利用者の吸引をする時には、身体が低酸素状態に耐えられず、時には心肺停止に繋がる場合があります。

そのため今回の吸引を実施するための研修には、救急蘇生法のカリュキュラム含まれています。

しかし…現在の厚生労働省の定める研修では、内容の妥当性や吟味は不十分でありヒヤリハットが起きている状況のようです。


介護士の方も、今後は心肺蘇生や救急処置が求められる時代です。患者の安全や介護職員の安全のために、もしもの時の蘇生教育が今後ますます重要になってくるでしょう。


介護士の学校や介護施設での救急蘇生法に研修ならカンガルーBLSに問い合わせ下さい。
一緒に医療や介護の底上げが出来れば良いと思っています。


(社会福祉及び介護福祉法の第2条第2項に「たんの吸引等」の明示がせれています。)

By Gotou
参考文献:介護職と医療的ケアの課題 

その兆候は突然死の可能性がある!


突然死の前には、どうも前兆があるようです。

良く三途の川が見えたりとか、急に身辺の整理をしたりとか…
亡くなった祖母が夢の中に出て来たりとか…

でも今回はそんな精神医学の話しでは有りません。。。


今回は話しは…病院外で心停止になる人には、そのような前駆症状が出現しているのか!!
と…言うことに焦点をおいて書いて行きたいと思います。

前駆症状を知ることは、蘇生を学ぶ上で非常に重要です。
その前駆症状が出現したら、直ぐに心停止を予測しなくては行けません。
(やはり急に心停止になるのと、予測出来て心停止になるのでは判断力が変わってくると考えます。)

また前駆症状が分かれば…早期に医療機関を受診することが出来れば…もしかしたら心停止を予防することが出来るかもしれません。


2010年に「京都大学保健管理センター予防医療学分野の石見拓」が行った研究内容を見てみると…

18歳以上の目撃がある心原性心停止1066名を対象に研究した報告があります。

目撃がある心原性心停止で、前駆症状があった人の割合は61.6%であり。

その前駆症状があった人の中で、59.8%は心停止の数分前に症状が出現をしている。

そして!!

前駆症状があった人の中で、24.9%は1時間前症状が出

ていることが明らかになっています!!


もし心臓が止まる前兆に気がつくことが出来れば、その前に医療介入が出来れば心停止を予防することが可能であると示しており、非常に重要です!!


次にどんな前駆症状か出現しているかと言うと…

一番多い症状は「呼吸困難」であり27.5%
続いて胸痛20.6%失神12.9% です。

やはり、心原性の心停止の研究だけあって循環器疾患を疑わせる症状ですね。

このことから、胸痛や呼吸困難という症状があったら、緊急だと疑わなければいけませんね。

By Gotou

参考文献:
病院外心停止例の大規模コホートによる心臓突然死予防のための危険因子・前駆症状の検討